Les Etats limites

La famille de Paul 18 ans vient consulter car ils n'en peuvent plus. Depuis des années ils sont face à l'incompréhension des actes de leur fils. Les vols, les tentatives de suicide, les relations sexuelles débridées de leur fils et maintenant la police qui à 5h est entrée chez eux sans ménagement parce qu'il est soupconné de traffic de drogue. 
Ils n'ont rien trouvé, si ce n'est une chambre dont la simple vue évoque le désespoir, la peur, la "folie" même selon la mère qui décrit celle-ci.
Ils ont consulté des psychiatres, des psychologues, des kinésiologues, des thérapeutes en tout genre depuis l'enfance de Paul mais rien n'a changé. Alors on leur a parlé de moi, ils ont donc pris rendez-vous mais étrangement ils viennent sans leur fils. Pourtant c'est pour lui qu'ils consultent.
Dans ce bureau ils déversent leurs larmes, leur solitude, leur  désespoir. Ils ne comprennent pas leur fils à qui ils donnent tout. Les spécialistes concsultés emmettent à chaque fois un diagnostique différent, alors ils ne savent pas quoi faire, ils ne savent plus. A mon tour j'évoque le diagnostique possible de "border line" ils semblent étonnés, personne ne leur en a parlé, cependant ce que j'en décris semble restituer le comportement de leur fils. Quoiqu'il en soit rien ne peut être fixé si je ne vois pas Paul, donc il faut qu'il vienne.
La semaine suivante un "petit bonhomme"  entre dans ce bureau. Je demande aux parents de nous laisser seuls et Paul commence à parler , à se raconter.
Il parle de ses peurs, de ses actes destructeurs, de ses désirs, ses envies et petit à petit un lien commence à se construire et durant les mois qui vont suivre nous allons entamer un travail de construction.
Dés ce premier entretien et du fait qu'il veut s'engager dans cette prise en charge j'énonce les régles de travail qu'il accepte.
Pendant des mois nous avons travaillé :
- En identifiant ses limites personnelles
- En établissant certaines règles
- En  travaillant de concert avec les parents pour qu'ils acceptent leur impuissance à régler certains problèmes de Paul
- En se joignant à un psychiatre pour qu'il puisse être médiqué quand il en a eu besoin
- en utilisant au cours de la thérapie des méthodes de détente et de relaxation pour gérer le stress

Et aujourd'hui Paul va mieux. Le travail est encore long mais il se sent bien et pour la première fois commence une relation saine avec une jeune fille à qui il a tenté de tout expliqué. Elle a voulu nous rencontrer et en savoir plus. Paul l'a amené à une de ses consultations . elle est inquiète mais elle "l'aime et croit en lui"
Leur relation à aujourd'hui 7 mois et ils ne parlent pas encore de mariage, car il y a beaucoup d'inconnues pour elle comme pour lui, mais ils sont ensembles donc  cela peut attendre! 
 

La limite ou la bordure : état limite.

Le trouble de personnalité limite est de plus en plus fréquent dans la population en général et il est souvent mal identifié, ce qui a un impact important chez les gens qui en sont affectés.  La détresse émotionnelle et les difficultés comportementales associées à ce trouble ont, de plus, des répercussions importantes sur les proches et les amènent à vivre une variété d’émotions souvent intenses : découragement, impuissance, colère, angoisse, peur, etc. 
Groupe de personnalité dont la structure ne serait ni névrotique, ni psychotique, mais se situerait entre ces 2 champs, en raison d'un arrêt du développement libidinal sous l'effet d'un traumatisme désorganisateur survenu à la période anale.
Le trouble de la personnalité limite est causé par une combinaison complexe de facteurs génétiques, sociaux et psychologiques.  Toutes les théories modernes s’accordent à présent pour affirmer que plusieurs causes doivent interagir pour que le trouble se manifeste et que plusieurs facteurs de risque y sont associés.  Les facteurs de risque comprennent ceux qui sont présents à la naissance, qu’on appelle le tempérament, les expériences vécues pendant l’enfance et les influences subies dans l’environnement.
Actuellement, les théoriciens cliniques sont d’avis que des composantes biogénétiques et environnementales doivent toutes deux être présentes pour le développement du trouble.  Ces facteurs sont variés et complexes.  La plupart des gens pourraient avoir une disposition neurobiologique au trouble.  Différents types d’environnement pourraient aussi être propices au développement de ce trouble de santé mentale.  Ainsi, les familles qui offrent des soins et une éducation acceptables pourraient constater que le trouble s’est développé chez leur enfant.  Par ailleurs, plusieurs enfants subissent des ravages incalculables aux mains de leurs parents/tuteurs et ne manifestent pas de symptômes du trouble de la personnalité limite.  La meilleure explication semble être celle de la confluence des facteurs environnementaux avec un enfant sensible, instable sur le plan affectif, qui éprouve de la difficulté à interpréter le monde, y compris la signification des comportements de l’adulte qui s’occupe de lui.
Le trouble de la personnalité limite se manifeste habituellement au début de l’âge adulte, mais il existe une certaine variabilité. Le besoin d'affection de ces sujets est immense et insatiable. Il rend compte d'un comportement particulier de séduction qui vise à prévenir un risque important de dépression.
Sujet qui se montre facilement hyperactif et se veut disponible.
Il peut paraître hyper adapté.

Clinique
- Peur de l’abandon. La perception d’une séparation ou d’un rejet imminent ou la perte de structures externes peut déclencher chez la personne atteinte du trouble de la personnalité limite des changements de l’image de soi, de son affect, de ses perceptions et comportements.  Ces personnes sont très sensibles au contexte et à l’environnement et peuvent ressentir une peur intense d’abandon, de même qu’une colère inappropriée, même lorsqu’elles ne sont placées que devant une séparation de durée limitée ou lorsqu’elles doivent vivre des changements imprévus dans ce qu’elles avaient planifié.  Elles croient parfois que ces séparations surviennent parce qu’elles sont « méchantes ».  Cette peur de l’abandon témoigne de leur incapacité à supporter la solitude et de leur besoin d’être entourées de gens.  Ces efforts effrénés pour éviter l’abandon peuvent se traduire par des actions impulsives telles que des comportements suicidaires ou d’automutilation.  On pense que la peur de l’abandon est un symptôme résultant d’un attachement précoce insécurisant et qu’elle pourrait avoir une composante héréditaire.  Il faut distinguer cela de l’angoisse de séparation, plus répandue.
- Relations instables et intenses. Les personnes ayant un trouble de personnalité limite ont souvent de la difficulté à investir les proches (c’est-à-dire les sources potentielles de soins ou de protection) autrement qu’en les idéalisant (s’il y a gratification) ou en les dévalorisant (s’il n’y a pas de gratification).  Cela fait référence à la pensée dualiste « noir ou blanc » ou à la notion de clivage.  Lorsque la colère ressentie envers un proche est menaçante, une perception clivée se produit afin de préserver ce qui est bon chez ce proche.  L’instabilité des relations résulte aussi de la difficulté de la personne atteinte à contrôler ses émotions et à gérer ses impulsions, sa difficulté à tolérer la solitude et sa peur du rejet.
- Perturbation de l’identité. Ce trouble émane d’une image de soi instable ou indistincte.  Les personnes ayant un trouble limite tiennent souvent leurs valeurs, leurs habitudes et leurs attitudes de ceux avec qui elles se trouvent.  Ces problèmes d’identité sont amplifiés dans le contexte des relations interpersonnelles car ces personnes n’ont pas appris à bien identifier leurs propres émotions ni à décoder les motifs et intentions de leurs actions.
- Impulsivité. L’impulsivité de la personne ayant un trouble limite a souvent des effets autodestructeurs ou du moins des intentions.  Le comportement impulsif se traduit souvent par l’abus d’alcool ou la toxicomanie, la boulimie, la sexualité à risques et la conduite automobile dangereuse.  Cela diffère de l’impulsivité que l’on retrouve dans la maniaco-dépression ou le trouble antisocial.
- Comportements suicidaires ou autodestructeurs. Les comportements suicidaires ou auto-agressifs récurrents (tentatives, gestes, menaces) sont caractéristiques du trouble limite.  Ce diagnostic vient donc naturellement à l’esprit en présence de comportements autodestructeurs récurrents.  Ceux-ci peuvent commencer à se manifester à l’adolescence et sont habituellement déclenchés par des menaces de séparation ou de rejet ou si l’on force la personne à prendre des responsabilités dont elle ne veut pas.  Ce critère permet d’établir le diagnostic d’un trouble de personnalité limite chez les patients qui présentent des symptômes de dépression ou d’anxiété.
- Instabilité affective. Dès les débuts, les cliniciens ont remarqué l’intensité, la volatilité et la gamme des émotions exprimées par le patient ayant un trouble limite.  Au départ, on a associé cette instabilité émotionnelle à celle des personnes atteintes de troubles de l’humeur (dépression et trouble bipolaire).  Cependant, ces changements d’humeur (dépression épisodique intense, agitation, colère, panique ou désespoir) ne durent habituellement que quelques heures et l’humeur dysphorique sous-jacente est rarement soulagée par des périodes de bien-être ou de satisfaction.  Ces épisodes illustrent la réactivité extrême de la personne au stress, en particulier celui relié aux relations interpersonnelles.
- Vide. Un sentiment chronique de vide, décrit comme un sentiment viscéral intérieur afflige la personne ayant un trouble limite.  Il ne s’agit ni d’ennui ni d’angoisse existentielle.  Cet état est associé à la solitude et à un grand besoin affectif.  Les patients atteints du trouble de personnalité limite utilisent des mots tels que « vide », « manque », « aucun sentiment, aucune pensée, aucun rêve » pour décrire leur vécu.
- Colère. La colère de la personne ayant un trouble limite pourrait découler d’un tempérament excessif ou de la réponse du nourrisson à une très grande frustration.  Que la cause soit génétique ou environnementale, les personnes ressentent de la colère la plupart du temps, même lorsque cette dernière n’est pas exprimée ouvertement.  La colère peut être provoquée par leur perception qu’une personne significative pour eux les néglige, les prive, les abandonne ou ne soucie pas d’eux.  L’expression de la colère est souvent suivie de honte et de culpabilité, ce qui contribue à leur sentiment d’être méchants.
- Distorsion de la réalité. Les personnes peuvent éprouver des symptômes de dissociation : un sentiment d’être dépersonnalisé ou que le monde est irréel.  Ces symptômes sont généralement de courte durée ne dépassant pas quelques jours et se produisent souvent pendant des situations extrêmement stressantes.  Les personnes ayant un trouble limite peuvent également avoir une conscience d’elles-mêmes irréaliste, croyant que les gens les jugent ou parlent d’elles.  Par ailleurs, ces distorsions de la réalité doivent être distinguées de celles que l’on retrouve dans d’autres pathologies car en général, au moyen de « feedbacks », ces personnes sont capables d’apporter des correctifs à leurs distorsions de la réalité.

Étude psychopathologique
Mécanismes de défense: Le patient limite recourt très facilement au mécanisme de défense : on le définit comme un ensemble d'opération de pensées permettant au moi de maintenir les tensions internes à un niveau acceptable engendrant un minimum de déplaisirs.
 - Le clivage: Le plus souvent utilisé par les patients limites, on parle aussi de « clivage du moi ». Il faut le comprendre dans le sens de la séparation du bon et du mauvais objet. Le clivage sépare le bon du mauvais pour que le bon ne soit pas détruit par le mauvais.
Cliniquement : existence d'un monde où d'un côté tout est bon et de l'autre tout est mauvais. On passe sans transition de la haine à l'amour - défense contre une angoisse extrême. Il peut aussi ignorer un secteur complet de sa vie (sentimentale, familiale, professionnel).
- L'idéalisation: Porte autant sur l'objet que sur soi. 
Cliniquement : se caractérise par l'établissement d'une relation où l'autre possède tous les mérites, toutes les qualités : il ne présente aucun défaut. Il peut y avoir surestimation alors qu'inconsciemment il  y a des sentiments hostiles.
- L'identification projective: Traduit la nécessité d'expulsion sur l'extérieur des mauvaises images de soi ou de l'objet que le patient ne peut  intérioriser.
Parfois, il y a confusion entre ce qui est interne et ce qui est externe. Il n'y a plus de limite entre les valeurs qui lui sont propres et celles des autres.
- Le déni, l'impotence, la dévalorisation . Refus d'admettre la représentation d'un objet ou d'une chose. Maintien hors du champ de la Conscience un type d'expérience ou une qualité relationnelle incompatible avec l'état dans lequel le patient se trouve actuellement.
- L'omnipotence ou la dévalorisation : conséquence possible de l'idéalisation ou l'identification projective.
- La mise en acte .Passage à l'acte très facilement : ce mécanisme peut s'analyser soit dans sa dimension réelle comme conduite symptomatique, soit comme véritable opération défensive à l'égard des concepts ou des affects. Il permet d'évacuer sur l'extérieur la réalité psychique interne avant que la relation mentalisée à l'objet ou au soi ait pu se développer de manière satisfaisante. 
Mécanisme efficace qui évite l'expression de la souffrance et dont il tire une certaine satisfaction. 

Les états limites et leurs frontières
Frontière de structure
- Névrose
- Psychose
Frontière des troubles de la personnalité Questionnement sur le diagnostic de personnalités : nombreux chevauchements entre les différentes personnalités décrites dans les classifications actuelles
Frontière du trouble dépressif
Frontière entre clinique psychiatrique et clinique psychopathologique Freudienne et post-Freudienne.

Traitement
L’une des premières questions qui se pose aux familles et aux proches est de savoir comment et quand s’en remettre aux professionnels.  Il est souhaitable que la personne chargée du traitement ait de l’expérience clinique avec les  patients atteints du trouble limite.  Lorsqu’il s’agit d’une équipe de plusieurs professionnels, il est important que leurs approches soient compatibles et qu’ils communiquent les uns avec les autres.  Le soutien des membres de la famille quant au traitement est tout aussi important.
Il faut insister sur la nécessité d’une grande souplesse dans l’abord thérapeutique de ces patients, qui peuvent mettre chaque intervenant à la limite de sa pratique, qu’il soit psychiatre, psychothérapeute, médecin traitant, institutionnel ou non. En effet le thérapeute devra pouvoir passer du domaine fantasmatique à la perception du contexte matériel du patient, à une prescription médicamenteuse temporaire qui devra s’appuyer sur une relation thérapeutique " suffisamment bonne ", à une décision d’hospitalisation ou une indication d’hôpital de jour devant la menace d’un passage à l’acte suicidaire.
Cet abord multiple pourra être réalisé à plusieurs intervenants, nécessitant alors une bonne collaboration entre psychothérapeute, psychiatre, équipe soignante institutionnelle (infirmiers, assistante sociale) médecin somaticien.
- L’hospitalisation
L’hospitalisation des patients est habituellement limitée à la gestion des crises (y compris les situations où la sécurité de la personne est précaire).  Les hospitalisations sont habituellement de courte durée.
- Psychothérapie
La psychothérapie est la pierre angulaire du traitement des personnes ayant un trouble limite.  Le développement d’un lien d’attachement significatif avec le thérapeute est généralement essentiel afin que la psychothérapie produise des effets bénéfiques.    Ceci n’est pas facilement établi étant donné les grands besoins et les peurs à l’égard des relations interpersonnelles de ces patients.  Pour leur part, les thérapeutes sont parfois très inquiets à l’idée de travailler avec des personnes atteintes du trouble limite car leurs symptômes peuvent être aussi difficiles à gérer pour les professionnels que pour les membres des familles.
- Les médicaments
Dans certains cas, un traitement médicamenteux sera utile pour contrôler certains symptômes, améliorer les capacités fonctionnelles et optimiser les effets de la psychothérapie.Les psychotropes peuvent permettre une amélioration relative et transitoire d’un état de crise, mais ne résolvent pas à long terme le traitement et la prise en charge.
-  les neuroleptiques
Ils sont utilisés pour éviter une dissociation psychotique transitoire et réduisent, en fonction de leur type, l’hyperactivité, l’impulsivité et l’insomnie ainsi que divers phénomènes interprétatifs.
-  les antidépresseurs
Leur indication est à limiter dans le temps et à des critères stricts de prescription, notamment la vulnérabilité des patients aux traumatismes affectifs, au manque de confiance en soi et à la dévalorisation, pouvant se traduire par un ralentissement psychomoteur.
- les anti-convulsivants et lithium pour leur effet anti-impulsif, d’autant plus efficaces qu’il s’agit de borderline avec comorbidité mixte à cycles rapides
- Thérapie comportementale dialectique
La thérapie comportementale dialectique combine des modes de thérapie individuelle et de groupe, et vise à enseigner à la personne atteinte du trouble limite des habiletés pour qu’elle puisse réguler ses états émotionnels intenses et minimiser ses comportements autodestructeurs.  L’approche proactive de cette thérapie, qui vise la résolution de problèmes, obtient rapidement l’adhésion des patients ayant un trouble limite qui sont motivés à changer.
- Thérapie cognitivo-comportementale
La thérapie cognitivo-comportementale requiert du patient qu’il examine et remette en question ses croyances de base et la perception qu’il a de lui et de ses façons d’interagir avec le monde.  Les personnes atteintes du trouble limite adoptent souvent des modèles de pensée qui sont difficiles à comprendre et à modifier.  Au cours des premières phases du traitement, la thérapie cognitivo-comportementale pourrait occuper une place de choix parmi les stratégies de réinsertion sociale globales dont plusieurs patients ont besoin.
- Thérapie familiale
Les parents et les conjoints ont souvent un lourd fardeau à porter.  Ils se sentent habituellement jugés et critiqués injustement lorsque les personnes ayant un trouble de la personnalité limite leur jettent le blâme pour leurs souffrances.  En réalité, pour le patient atteint du trouble limite, comme pour ceux qui l’aiment, avoir à vivre avec ce trouble représente tout un défi à relever au quotidien.  C’est pourquoi les membres de la famille apprécient d’être renseignés à propos du diagnostic, du pronostic, des attentes réalistes par rapport au traitement et de ce qui est attendu d’eux.  De telles interventions améliorent souvent les communications, atténuent l’aliénation et soulagent le fardeau de la famille.  On doit habituellement faire un effort considérable pour établir une alliance entre les membres de la famille et le patient avant d’entreprendre la thérapie familiale.  Pour commencer une thérapie familiale en consultations externes, le patient ayant un trouble limite doit être motivé à participer et doit avoir acquis la capacité de communiquer avec des mots (plutôt que par des actions) et d’écouter.  Il est tout aussi important qu’on évalue la motivation des membres de la famille et leur capacité de participer de manière signifiante.
- Thérapie de groupe
Les thérapies de groupe comprennent les groupes de patients sélectionnés, dirigés par des professionnels, et les groupes d’entraide composés de gens qui se réunissent pour discuter de problèmes communs.  Ces deux types de thérapies constituent des traitements efficaces.